ACS - o'tkir koronar sindrom

IV Samorodskaya,

Professor, tibbiyot fanlari doktori

o'tkir koronar
sindrom

Ko'p tarmoqli jamoasi qaror

o'tkir koronar sindrom uchun davolashning zamonaviy usullari foydalanish (ACS)
- Bir muddatli klinik belgilari yoki alomat har qanday guruh ifodalaydi
gumon o'tkir beruvchi miokard infarkti (MI) yoki beqaror
angina, kasalxonada bir muhim kamaytirish uchun umid beradi
o'lim va uzoq muddatli davrda prognoziga yaxshilash.

Bir necha yil oldin, tadqiqot va xalqaro yo'nalishlari
tashxis Rossiya tavsiyalar kardiologiya barcha-Rossiya Ilmiy Jamiyat sarhisob
va ST yuksaltirish va beqaror Angina (2006) holda ST-segment ko'tarilishi (2007), bilan miokard infarkti bilan kasallangan bemorlarni davolash. 2010 yilda Evropa tavsiyasiga tomonidan chop etilgan
Avstraliyada ACS bemorlarni boshqarish uchun miokard revaskülarizasyonun usullari, milliy ko'rsatmalar tanlash bo'yicha kardiologiya (ESC) jamiyati
Britaniya, xalqaro natijalari
ACS bemorlarni boshqarish bo'yicha kelishuv. 2013 yilda
Amerika yurak
Jamiyat (ACCF / Mana) yangiladi
ACS bilan bemorlarning boshqarish uchun tavsiyalar
ST segment balandlik.  

taktikasini to'g'risidagi qaror
ST-segment balandlik har doim o'ziga xos oddiy emas holda shunday bir ko'tarilib sifatida kichik qorin sabrli boshqarish, tez-tez ko'p tarmoqli ishtirokini talab qiladi
klinik qo'llanmalar, kasallikning albatta, bemorning yoshi, sharoitlar asosida mutaxassislar jamoasi
g'amxo'rlik. gumon ACS barcha bemorlarning bir vaqtning o'zida
yo'qligida (EKG bajarish kerak
o'zgarishlar yoki shubhali ma'lumotlar qayd intervallarni 15 takrorlanadi muhim
-30 daqiqa) kasal klinik holati qarab, va o'rganish mumkin darajalari
yurak fermentlar uchun, aspirin majburiy foydalanish hisoblanadi. yilda
Barcha tavsiyalar endovasküler texnikasi afzal etiladi
tajribali malakali xodimlari ishtirokida miokard Revaskülarizasyon.
(ST-segment ko'tarilishi bilan ACS bo'lgan bemorlarga yordam ko'rsatish bilan bir ilk qadam sifatida) fibrinolitik davolash, shu vaziyatlarga tegishli bo'lib qolmoqda
Bu stentleme bajarish imkonsiz bo'lsa
120 daqiqadan so'ng uchun
kontrendikasyon bo'lmasa va og'riq ko'pi beri agar og'riq paydo (
12 soat). Qachon ACS fibrinolitik ST segment ko'tarish holda
davolash emas.

Agar yurak xuruji va / yoki xavfi uning
yuqori asoratlar

ishtirokchilar
Evropada professional maslahat yaratish, Amerika Qo'shma Shtatlari amalga oshirish, deb hisoblaydi
qabul paytdan boshlab 2 soat ichida koronar angiografiya
tibbiy fonida angina hujum bilan bemorning agar tavsiya etiladi
Alomatlar davom yoki qaytmoq davolash
angina uyat zarar rivojlantirish jadal ST segment o'zgarishlarni, kuzatilgan
yoki miokard infarkti; gemodinamik
beqarorlik, muhim qorincha aritmiya. keyingi bilan (anjiyografi amalga
ACS bilan kasalxonaga bemorning qabul keyin 24 soat davomida Revaskülarizasyon) yuqori taqdirda tavsiya etiladi
miokard infarkti xavfi, hayot uchun xavfli
asoratlar va o'lim. anjiyografi o'xshash Vaqt tavsiya etiladi
Agar zarur bo'lsa differentsial tashxis boshqa bilan ACS
favqulodda sharoitlar (o'pka embolisi, diseksiyon
aorta anevrizması). past xavfi segment ST lift holda o'tkir koronar sindrom hollarda hayot uchun xavfli
kasalxonada qolish paytida asoratlar va o'lim
Angina va / yoki ishemiya davolash, lekin doimiy alomatlar ogohlantirgandan
yuk sinov paytida, koronar angiografiya da revaskülarizasyonun tomonidan ta'qib
zarur va mumkin bo'lgan u bir berilgan vaqt ichida amalga oshirish uchun tavsiya etiladi
qabul keyin 72 soat ichida kasalxonada. In
sabr imkonsiz bo'lgan tibbiy muassasaga, qabul bo'lsa
bir koroner anjiyografi amalga, u tegishli kasalxonaga uzatiladi (masalan
Viloyat Tomir markazi).

umumiy
ko'rib taktik stent (dori-qoplangan stent
yoki (infarkt bog'liq tomir tromboekstratsiey bilan), kaplanmamış
zarur), esa ACS c lift
ST segment
qat'i nazar, amalga oshirish va fibrinolitik davolash ta'siri (ko'ra
fibrinolitik davolash so'ng 2013 ACC tavsiyalari bajarish uchun tavsiya etiladi
FCT va stent ortiq emas oldingi
2-3 soat). c-segment balandlik o'tkir koronar sindrom ST bo'lsa, infarkt arteriyasi tashqari, jiddiy bor
Boshqa arteriyalarda darajasidagi darlıkların, ularning favqulodda stent faqat amalga oshiriladi
qattiq yurak va / yoki bo'lganlar uchun kardiyojenik zarba. boshqa
holatlar kechiktirildi stent amalga oshiriladi - zarurligini va Vaqt
stress keyin qaror dan bemorning ado oldin sinaydi
shifoxona. Amerika Qo'shma Shtatlari 2013 ekspertlar tavsiyalariga ko'ra, stent holda
sabr bor qaerda, qoplama afzal hollarda ishlatiladi
qon ketishi, yuqori ehtimoli yuqori xavf bilan kasalliklar va shartlar,
sabr dual antiplatelet tuzumi bir yil ichida mos emas, deb
davolash, bu va keyingi operatsiya bajarish uchun, ehtimol,
operatsiyalar. Bundan tashqari, tavsiyalar ko'rsatilgan bu paytdan boshlab 24 soatdan keyin c-parcha balandlik ACS ST stent uning
Taraqqiyot yo'qligida hollarda 1-2 qon tomir ko'rsatilgan emas
miokard ishemiya belgilari saqlash. kam hollarda (ma'lum ostida
vaziyatlar) anjiyoplastiye amalga.

ST segment ko'tarilishi c segment ST yuksalishi holda o'tkir koronar sindrom bilan og'rigan bemorlarda revaskülarizasyonun usuli haqida qaror va ACS, balki mavjud bo'lsa, hech qanday
koronar arteriyalarining koronar mahalliy qisqarishi, albatta "aybdor"
ACS yoki arter kasalligi, ega bo'lgan amalga oshirish ham
Stent texnik imkonsiz yoki salohiyatini oshib xavf
foyda, (bir necha mutaxassislar tomonidan yurak-qon tomir, jarroh qabul
kardiolog, sohasida mutaxassis
bilan endovasküler tashxis va davolash)
klinik, angiografik ma'lumotlar baholash kasr oqimi zaxira,
kutilgan uzoq muddatli prognoz.

dori qo'llab-quvvatlash
albatta

Qachon ACS ST segment ko'tarilishi bilan ko'p ekspertlar fikricha, bemorlarning joriy taktikasi
Bu mamlakat sog'liqni saqlash tizimi bo'yicha ko'p jihatdan bog'liq
(Viloyat) avvalgi holda (asosiy endovasküler shovqin bajarish uchun
Agar bemorda klinik belgilari rivojlantirish bo'yicha 2 soat davomida trombolisis).

u bemor bilan birinchi kontaktda vaqti kutilmoqda bo'lsa
oldin koroner anjiyografi amalga tibbiy xodimlar ortiq 2 bo'ladi
soat, bemorlar
bilan trombolizin amalga kerak (kontrendikasyon bo'lmasa)
amalga anjiyografi va revaskülarizasyon uchun shifoxonasiga keyingi yetkazib berish
3-24 soat ichida infarkti. trombolizden bo'lgan hollarda, agar fon
ST segment balandlik boshlang'ich darajasida va / yoki retrosternal 50 dan ortiq% saqlab
og'riq, kasal favqulodda koroner anjiyografi ko'rsatadi. Muvaffaqiyatli bo'lsa
trombolız koronar angiografiya va Revaskülarizasyon (ko'rsatilgan bo'lsa) mumkin
24 soat ichida amalga oshirilishi. tavsiyalar qayd
Revaskülarizasyon prognoziga va 24-60 orqali amalga oshirish mumkin
klinik alomatlar boshlanganidan keyingi soat, lekin faqat shu hollarda qaerda yilda
davomida aniqlangan davriy angina va / yoki miokard ishemiyasi bor
instrumental tadqiqotlar.

tashqarida
ACS va revaskülarizasyon usuli turiga qarab majburiy emas
antiplatelet o'z ichiga oladi dori qo'llab-quvvatlash,
antiplatelet davolash, beta-blokatorlar davolash, anjiyotensin inhibitörleri aylantirish
fermenti, State. Narkotik moddalarni davolash alohida solinadi
ACS jiddiyligi, mavjudligi soputsvuyuschie patologiyasi shakli qarab. The
Bu nashr, faqat antiplatelet davolash qaratiladi
miokard revaskülarizasyonun kuzatuvchi usullari.

S T holda segmenti balandlik ACS

The
Bunday holatlar endovasküler Revaskülarizasyon usullari
og'zaki o'z ichiga olgan "ikki" antiplatelet davolash etib tayinlandi
atsetilsalitsil kislotasi (ASA) va klopidogrel (yoki prasugrel yoki
ticagrelor). ASA birinchi qabul 150-300 mg (250-500 mg yoki shaklida beriladi
Bolus yilda / ning) 75-100 mg / kun Loading doza bir dozalarda tomonidan ta'qib
75 ma'muriyati tomonidan ta'qib klopidogrel 600 mg (imkon qadar erta)
9-12 oy prasugrel uchun mg / kun - 60 mg yuklanmoqda doza, ortidan
olib 10 mg / kun, yoki ticagrelor - 180 mg yuklanmoqda doza, ortidan
90 mg kuniga 2 marta olib. yanada foydalanish uchun ko'rsatmalar
GPIIb-IIIa ingibitorlari Anjiyoplasti va / yoki stentli bemorlarga Intrakoroner tromboz xavfi yuqori bo'lishi hisoblanadi
tomir.

The
tavsiyalar Qanchadan-qancha (Buyuk Britaniya), deb qayd
yurak-qon tomir voqealar xavfi yuqori bemorlar (prognoz 6 oy
3% dan o'lim) va koroner anjiyografi va revaskülarizasyonun duchor
vaqti bilan 96 soat ichida qabul muntazam ko'rsatilgan
eptifibatide yoki tirofiban tayinlash. Abciximab, bir davolash etib tayinlandi
Agar kuzatuvchi endovasküler Revaskülarizasyon hech
GPIIb-Ula boshqa inhibitörlerini yuklansin qobiliyati. Ta'kidlash kerakki, bu
Qanchadan-qancha hidoyat (Buyuk Britaniya) tavsiyalar farqli o'laroq
Kardiologiya "afzal" Yevropa jamiyati sinf (abciximab beriladi
eptifibatide uchun bir vaqtning o'zida ko'rsatmalar I),
yoki tirofiban Class IIA o'rnating.

Tanlash va doza
antikoagulyantlar anjiyografi bajarishga
ACS holda bemorlar Revaskülarizasyon
ko'tarish ST segment asosida aniqlanadi
tromboz, ishemik va gemorragik asoratlarni xavfi tabaqalanishi. juda yuqori xavf ostida
ishemik tadbirlar (masalan, qachon gemodinamik beqarorlik, refrakter hayotni xavf ostiga qo'yadigan aritmiler) sabr
X-ray bilan to'g'ridan-to'g'ri yetkazib va tayinlanadi
unfractionated heparin (UFH) sifatida / keyingi 60 U / kg, bir ulkan hap bilan
bir ikki bilan birgalikda revaskülarizasyonun davomida infuzion
antiplatelet davolash. qon xavfi yuqori foydalanish mumkin
0.75 mg / kg monoterapisi bivalirudin Bolus 1,75 infuziya tomonidan ta'qib
mg / kg / soat. Misol uchun ishemik voqealar o'rtacha xavfi bo'lgan bemorlar (uchun,
qolipti barqaror gemodinamikasining, lekin ijobiy troponin test,
invazif 24-48 rejalashtirilgan angina, ST segment dinamik o'zgarishlar),
davolash variantlari Quyidagi soat anjiyografi oldin mavjud
endovasküler miokard revaskülarizasyon rejalashtirilgan:

• 75 yil
  

60 U / kg Bolus bilan / ON shaklida Unfractionated heparin,
faollashtirilgan qisman tromboplastin vaqti nazorati ostida keyin infuzion
(APTT) yoki enoksaparin 1 mg / kg s.c. kun yoki fondaparinux 2,5 mg boshiga x 2 / kun
Bivalirudin teri ostiga yoki 0,1 mg / kg / a Bolus infüzyonu bilan ta'qib qilib
0,25 mg / kg / soat

• bemorlar ≥75 yil davomida

60 U / kg Bolus bilan / ON shaklida Unfractionated heparin,
APTT nazorati ostida bir infuzion tomonidan ta'qib

Yoki Parnaparin 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux kun yoki 2,5 mg / kun teri ostiga yoki sifatida Bivalirudin 0,1 mg / kg
0,25 mg / kg / soat infuziya tomonidan ta'qib I / Bolus.

In
oshirish holda yurak-qon tomir voqealar past xavfi bo'lgan bemorlar (
troponin va ST segment o'zgarishlar), yana konservativ biz rejalashtirilgan
davolash va tayinlangan fondaparinux (2,5 mg / kun teri ostiga) yoki enoksaparin (1
mg / kg s.c., bemorlar 2 marta, bir kun ≥75 yil - 0,75 mg) va unfractionated heparin (60 U / kg
/ Bolus kabi) nazorat qilish aPTT ostida infuziya tomonidan ta'qib.

ST segment ko'tarilishi bilan ACS  

bu esa
klinik vaziyat 150-300 mg og'zaki bir "ikki" ACK antiplatelet davolash (tayinlanadi yoki
250-500 mg sifatida / 75-100 mg / kun ma'muriyati) va prasugrel ortidan bir Bolus bilan
(60 mg yuklanmoqda doza 10 mg / kun ma'muriyati tomonidan ta'qib), yoki 180 mg ticagrelor (Loading dozasi
90 mg ma'muriyati kuniga 2 marta) yoki klopidogrel (Loading doza 600 tomonidan ta'qib
ma'muriyati tomonidan ta'qib
75 mg / kun). Kardiologiya Yevropa jamiyati tavsiyalar bildirmoqda
kamaytirish bo'yicha yanada samarali prasugrel va ticagrelor klopidogrel
chastota birlashgan ishemik nuqtalari va bemorlarning stent trombozi
Bormi balandlik ST, va u xavfini ziyoda qilmas
qattiq qon. ASS 2013 tavsiyalariga ko'ra prasugrel emas
Bu bemorlar uchun tavsiya etilgan
insult yoki TIA bir tarixi. kirmasdan tadbirda deb oldin
Tibbiy muassasa koroner anjiyografi va stent bemorni bajarish uchun
fibrinolizin amalga oshirildi va bu kam 24 soat va shu davr uchun ishlatiladigan emas edi
klopidogrel (prasugrel), so'ngra klopidogrel Loading doza 300 mg,
Prasugrel 60 mg bo'ladi.

xavfi yuqori
dual antiplatelet davolash bilan birga, Intrakoroner trombozi,
Bu 0.125 mg / kg / min infuziya uchun ortidan GPIIb-IIIa ingibitorlari (0,25 mg abciximab / v Bolus / kg foydalanishni tavsiya
12 soat davomida 10 mg / min maksimal darajasi.). Bugungi kunda hech yo'q
oxirgi dalil katta samaradorligi GPIIb-IIIa ingibitorlari ishlatilganda
shifoxona oldin yoki Kateterizasyon oldin.

Sifatda
UFH antikoagulyantlar bilan davolash kg GPIIb-IIIa inhibitörle yoki / Bolus 100 U / holda bilan Bolus Kirish / yilda (kombinatsiyasi 60 U / kg ishlatiladi
GPIIb-IIIa) inhibitörü. GPIIb-Ula bir engelleyiciyle bilan birga monoterapisine o'rniga UFH sifatida Bivalirudin ACC 2013 tomonidan tavsiya etilgan bo'lib,
Bu 0.75 mg yirik qon ketishi (Bolus xavfi yuqori bo'lgan bemorlar uchun tavsiya / 1.75 infuziya tomonidan ta'qib kg
mg / kg / soat); Shu bilan bir vaqtda, fondaparinux chunki yuqori xavfi tavsiya qilinmaydi
kateter trombozi.

tasdiqlash dan quyidagicha ko'ra
shifoxona dual antiplatelet davolash kamida 12 oy uchun ishlatiladi.

Alohida e'tibor birikmasi qaratish lozim
klopidogrelden va proton nasos ingibitorlari, tez-tez oldini olish uchun ishlatiladi
oshqozon-ichak qon. trombotik oldini olish uchun ishchi guruhining ijmosi
va gemorragik asoratlar ichib bemorlarga dori foydalanish birlashgan
Ilhomlantiradi qon kam xavf ko'rsatilgan emas, ularning bir vaqtda foydalanish asosida birimizga lozim
hisobga foyda va xatarlarni olib. faqat
Pantoprazole - - emas, "raqib" klopidoglelya guruhdan PPI dori
izoenzim CYP2C19 uchun. Boshqa tomondan
hech yuqori sifatli klinik sinovlar og'riyotgan ta'sir baholash
Pantoprazole va klopidogrel qo'llash
bir vaqtda Tomir va gemorragik xavfini kamaytirish uchun
asoratlari. Shu bilan bir qatorda PPI retseptorlari blokerleri H2 mumkin - famotidin, ranitidin.

muntazam dori
terapiya

Beta-blokatorlar kichik qorin bilan barcha bemorlarning vaqti birinchi 24 soat ichida beriladi
past chiqish sindromi bilan yurak yo'qligida,
kardiyojenik zarba va dori, bu guruh foydalanish uchun standart bo'lmagan holatlar.
Qabul beta blokerler kasalxonada davrida davomida va keyin davom
so'zlar.
Ace inhibitörleri tayinlanadi
yo'qligida oldingi miokard infarkti, EF'unu kam 40% bilan barcha bemorlar
Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar. mavjud bo'lsa, uchun mumkin bo'lmagan holatlar Ace inhibitörleri blokerleri ishlatiladi
anjiyotensin II retseptorlari. antagonistlerinin
aldosteron simptomatik yurak etishmovchiligi ko'rsatilgan
diabet va / yoki hozir. ko'rsatilgan barcha Statinlerin uzoq vaqt foydalanish
ACS bemorlar (bo'lmagan holatlar).