Tibbiy sug'urtasi: Rossiya Federatsiyasida tibbiy sug'urtalashning tabiati, maqsadi va turlari

Demografik holat, hukumatning byudjet xarajatlari sohasidagi o'zgaruvchan ustuvor yo'nalishlari sog'liqni saqlashni moliyalashtirishning xususiy manbalari rolini oshirishga olib keldi. Sog'liqni saqlash sug'urtasi jadal rivojlanayotgan barcha mamlakatlarda mijozlarning hayoti va sog'lig'ini himoya qilish uchun individual mahsulotlar paydo bo'ladi. Rossiya istisno emas. Rossiya Federatsiyasida sog'liqni saqlashning asosiy turlarini ko'rib chiqing.

Essence

"Sug'urta tibbiyoti" va "tibbiy sug'urta" tushunchalarini ajratib olish kerak. Birinchi masala sog'liqni saqlash sohasini moliyalashtirish uslubi, ikkinchidan esa - faoliyatning bir turi to'g'risida. Keling, sog'liqni saqlash sug'urtasining tabiati va turlarini batafsil ko'rib chiqamiz.

Bu atama aholini sog'liqni saqlash sohasida ijtimoiy himoya qilishning bir usuli hisoblanadi. Uning maqsadi fuqarolarga pul mablag'lari hisobida tibbiy yordam olish va profilaktika jarayonlarini moliyalashtirish imkonini berishdir. Sog'liqni saqlash sug'urtasi turlari aholining majburiy va ixtiyoriy himoyasi hisoblanadi.

Ushbu jarayonning mohiyati sog'lig'ining yo'qolishi (vaqtinchalik yoki doimiy) bilan bog'liq bo'lgan xavflarni va uni tiklash bilan bog'liq xarajatlarni qoplashdir. Sug'urtalovchining shartnomasi shartnomada rasmiylashtiriladi. Ob'ekt tibbiy yordam ko'rsatish uchun tibbiy muassasada sug'urtalangan shaxsning davolanishiga bog'liq xarajatlarni qoplash xavfi hisoblanadi. Omonat miqdori sug'urta hodisasi, mijozning sog'lig'i, uning yoshi va boshqa omillarning yuzaga kelishi ehtimoli asosida hisoblanadi. Mavzular: fuqarolar, poliklinika, tibbiy tashkilot.

Sug'urta tibbiyotining ishlash tamoyillari qonuniy darajada belgilab qo'yilgan:

• Majburiy tibbiy sug'urtalash dasturida ruslarning ishtiroki;
• MHI doirasida aholiga ko'mak ko'rsatish doirasi va shartlari;
• Taqdim etilgan bepul xizmatlar soni;
• Belarus Respublikasining fuqarolar ixtiyoriy sug'urtasida (VHI) ishtirok etishi;
• LCA va OMS ning birikmasi.

Muammoning huquqiy jihati

Fuqarolarning sog'liqni saqlash sohasidagi huquqlari - bu aniq san'atdir. Rossiya Federatsiyasi Konstitutsiyasining 41 va "Rossiya Federatsiyasida tibbiy sug'urtalash to'g'risida" gi qonun. Ushbu me'yoriy hujjatlarda barcha fuqarolar tibbiy yordam olishga haqli. Davlat va shahar muassasalarida bu bepul, ya'ni byudjet mablag'lari, sug'urta mukofotlari va boshqa daromadlar hisobiga amalga oshiriladi. Rossiya Federatsiyasi hududida istiqomat qiluvchi fuqarolar va norezidentlar CHIga bo'ysunadilar. Ya'ni, sog'liqni saqlash xizmati odamlarning moliyaviy imkoniyatlaridan qat'i nazar, sog'liqni saqlash darajasini saqlab qolishga bo'lgan ehtiyojni qondirishi kerak.

Tibbiy sug'urta: turlari, farqlar

Rossiya Federatsiyasining hududida siz majburiy, ixtiyoriy va xalqaro tibbiy sug'urta siyosatini tuzishingiz mumkin. Barcha uchta turdagi xizmatlarning narxi, sifati va miqdori turlicha. MHI siyosati Rossiya Federatsiyasi hududida yashovchi barcha shaxslar uchun majburiydir. Bevosita shoshilinch tibbiy yordam bepul taqdim etiladi. Sug'urtalovchi ko'proq miqdorda yoki undan yuqori sifatli xizmatlar olishni xohlasa, u VHI siyosatini oladi. Rossiya Federatsiyasi hududidan tashqarida sayohat qiluvchi turistlar o'zlarini xalqaro sug'urta qilishni tashkil etishlari shart.

OMS

Ish qobiliyatini yo'qotish xavfi, kelib chiqishi odamga bog'liq emas, balki katta xarajatlarga olib keladigan xavflarga tegishlidir. Ular nafaqat individual fuqarolarga, balki umuman jamiyatga ham taalluqlidir. Bu barcha a'zolarning sog'lig'ini saqlab qolishdan manfaatdor.

Majburiy tibbiy sug'urta - bu ijtimoiy sug'urtaning bir turi. Bu kasallik barcha shaxslarga teng darajada himoya qilinishini kafolatlaydi. Majburiy tibbiy sug'urta, barcha fuqarolarga jinsi, yoshi va ijtimoiy mavqeidan qat'iy nazar, tibbiy yordam olish uchun teng imkoniyatlar taqdim etadigan mulkni muhofaza qilishning bir turi hisoblanadi. Bu mablag'lar tizimi (federal, hududiy) va ixtisoslashtirilgan tashkilotlar orqali amalga oshiriladi. Keyinchalik u CHI operatsiyalarini notijorat maqsadlarda amalga oshiradi. Sug'urtalovchilar fuqarolarga xizmat ko'rsatadigan mablag'lar va tashkilotlar o'rtasida vositachilardir. Butun tizimni tashkil etish va nazorat qilish Rossiya Federatsiyasi qonunlariga muvofiq faoliyat yuritadigan notijorat tashkilotlar hisobidan amalga oshiriladi.

MLA sug'urta badallari (yagona soliq to'lovidan 3,6% chegirma), byudjetdan to'lovlar hisobiga moliyalashtiriladi. Ushbu tizimda sug'urtalanuvchi ish beruvchilardir, ular ishchilar, tadbirkorlar va davlat boshqaruvining barcha darajalari uchun shartnoma tuzishlari shart.

MHI siyosati

Ushbu hujjat Rossiya Federatsiyasining fuqarosi ko'zda tutilgan dastur doirasida bepul tibbiy yordam olish huquqini tasdiqlaydi. Unda siyosat egasi, sug'urta kompaniyasi bilan tuzilgan shartnomaning soni, muayyan poliklinika biriktirilishi to'g'risidagi eslatma mavjud.

MHI ro'yxatiga kiritilgan har qanday sug'urta kompaniyasida siyosat uchun murojaat qilishingiz mumkin. Rossiya Federatsiyasi hududida faoliyat yuritadi. Hujjatning nomi, yashash joyi, hujjat ma'lumotlari yoki biron-bir noto'g'ri ma'lumotni aniqlaganda, siyosat bir oy ichida qayta rasmiylashtirilishi kerak. Siyosatning yo'qolishi haqida sug'urta haqida yozma ravishda xabar qilishingiz kerak, keyin esa almashtirish jarayonini davom ettirishingiz kerak.

Xizmat dasturlari

Kafolatlangan yordamni olish doirasi va shartlari maxsus hujjat bilan belgilanadi. Asosiy dastur Sog'liqni saqlash vazirligi tomonidan ishlab chiqilgan va hukumat tomonidan tasdiqlangan. Uning asosida hududiy dasturlar ishlab chiqilmoqda. Ular tibbiy sug'urtaning asosiy turlarini, ko'rsatilayotgan xizmatlarning soni va sifatini, tarif tuzilmasini, yordamni qanday to'lash kerakligini ko'rsatadi. Sug'urtalangan shaxslarning CHIni olish huquqi Rossiya Federatsiyasi hududida birlashtirilgan.

Asosiy dastur doirasida ushbu kasalliklarga chalingan shaxslarga birlamchi sanitariya, profilaktika, ixtisoslashtirilgan tibbiy yordam ko'rsatiladi:

• Yuqumli, parazitar (za'faron kasalliklaridan, sil kasalligi va OITSdan tashqari);
• Onkologik, teri, endokrin tizim kasalliklari;
• Nomukammal ovqatlanish, asab tizimining ishlashi, genitouriner tizim;
• Qon aylanish tizimining kasalliklari;
• Ko'z, quloq va nafas olish kasalliklari;
• Yaradorlik;
• Mushak-skelet tizimining kasalliklari;
• Katta yoshdagi konjenital anomaliyalar;
• Immun tizimining buzilishi;
• Xromosoma anomaliyalari;
• Homiladorlik, tug'ilish va abort.

Mintaqaviy dasturga quyidagilar kiradi:

• Byudjet mablag'lari va MHFning hududiy jamg'armasi mablag'lari hisobidan fuqarolarga taqdim etiladigan kasalliklar va yordam turlari ro'yxati;
• Aholining ayrim toifalariga tibbiy yordam ko'rsatish tartibi;
• Tibbiy yordam ko'rsatishning iloji bo'lmaydigan hayotiy dori-darmon va tibbiy mahsulotlar ro'yxatlari;
• Bepul yoki 50% chegirma bilan berilgan dori-darmonlar ro'yxati;
• Dasturni amalga oshirishda ishtirok etadigan tashkilotlar ro'yxati.

Hududiy dasturda qatnashadigan tashkilotlar pullik xizmatlar ko'rsatishlari mumkin:

1. Dasturda nazarda tutilganidan boshqacha holatlarda, shu jumladan mijozning iltimosiga binoan:

• Statsionar davolanish uchun individual tibbiy nazorat postini tashkil etish;
• Zarur bo'lmagan giyohvand moddalarni iste'mol qilish.

2. Anonim xizmatlar ko'rsatish.

3. MHI siyosatiga ega bo'lmagan norezidentlar, fuqaroligi bo'lmagan shaxslar.

4. Agar sug'urta hodisasi favqulodda holatlardan tashqari, ixtisoslashgan yordamlardan tashqari, mustaqil ravishda qo'llasa.

Pullik xizmatlar kafolatlangan CHI miqdoridan oshadi. Shartnoma bepul tibbiy yordam turlari va hajmlarini belgilaydi. Shartnoma tuzishdan bosh tortish davlat dasturlari doirasida ko'rsatiladigan xizmatlarning sifati va miqdori qisqarishiga sabab bo'lmasligi kerak.

Ixtiyoriy tibbiy sug'urta

Belgilangan minimal miqdordan ortiq tibbiy xizmatni olish uchun siz LCA siyosatini topshirishingiz kerak. Mijoz va sug'urta kompaniyasi o'rtasida sug'urta mukofotini to'lash evaziga sug'urtachi kasallik yoki shikast jarohatlarini davolash xarajatlarini qoplash majburiyatini oldi.

To'lov shakliga qarab, bu turdagi ixtiyoriy tibbiy sug'urta turlari: birinchi va ikkinchi darajali. Birinchi holda, davolanish xarajatlarini to'lash masalasi (ya'ni, sug'urtalovchi naqd pul ololmaydi). Bundan tashqari, sug'urta majburiy tibbiy sug'urta (eksperimental davolash, stomatologiya va protez xizmatlari, onkologik kasalliklarni davolash va h.k.) va bevosita xarajatlar (nogironlik sababli daromadlarni yo'qotish, .

VHI alohida yoki birgalikda amalga oshirilishi mumkin. Ikkinchi variant butun dunyo bo'ylab mashhur. Bunday holatda sug'urta qildiruvchi korxona (ish beruvchi), sug'urtalangan shaxs esa uning xodimlari hisoblanadi. Shartnomaga muvofiq fuqarolar muayyan holatlar yuz berganda tibbiy yordam olishlari mumkin. Rossiya Federatsiyasidagi ushbu turdagi tibbiy sug'urtalash ixtiyoriy asosda faoliyat yuritadi. Ya'ni, siyosat mijozning iltimosiga ko'ra sotib olinadi va majburiy emas.

To'lovlar

VHI bo'yicha tarif stavkalari tibbiy statistika, asosiy demografik ko'rsatkichlar (umr ko'rish davomiyligi, o'lim), kasallik va kasalxonaga yotqizish stavkalari asosida hisoblanadi. To'lov shartnoma muddatiga bog'liq. Yillik siyosat uchun tariflar sigortalining muayyan yosh guruhiga mansubligi asosida hisoblanadi. To'lovlar amaldagi badallar orqali amalga oshiriladi. Uzoq muddatli shartnomalar bo'yicha tariflar nafaqat yoshni, balki demografik omillarni, shartnoma muddati davomida kasallikning statistikasini hisobga oladi. Hisob-kitoblarga ko'ra joriy to'lovlar moliyalashtiriladi va kelajakdagi to'lovlar bo'yicha zaxiralar shakllantiriladi.

Tariflar

Tibbiy sug'urta, turlari , ularning turlari ilgari ko'rib chiqilgan, nogironlik holatida shaxslarning mulkiy manfaatlarini himoya qilishga qaratilgan. Biroq, VHI kishilarning sog'liq ko'rsatkichlari o'rtacha xususiyatlardan farq qiladigan va kasallikning boshlanishi ehtimoli yuqori bo'lgan shaxslarga tegishli.

Bunday siyosatning tarif stavkalari juda farqlanadi. Ular tibbiy ko'rik natijalariga qarab shunday guruhlarga moslashtiriladi:

• Guruh 1 - irsiy qobiliyatga ega bo'lmagan amalda sog'lom odamlar. Bolalar, sovuqqanlar, appenditsit, churra bor; Yomon odatlarsiz; Xavfli sohalarda ishlamayapti.
• Guruh 2 - irsiy qandli diabet, yurak-qon tomirlari, buyrak va toshbo'ronli toshlar, ruhiy kasalliklar tufayli yuklangan kasallik xavfi yuqori bo'lgan odamlar. Anamnezda kraniokerebral shikastlanishlar mavjud; Yomon odatlar mavjud; Xavfli ishlab chiqarish sharoitlari bilan ishlash.
• Guruh 3 - surunkali kasalliklarga chalingan shaxslar; Spirtli ichimliklarni suiiste'mol qilish, trankvilizatorlar olib borish; Nekrozlardan, gipertoniyadan, IHD dan angina pektorisisiz kasallanish.

Tarif stavkalari ushbu ko'rsatkichlar bo'yicha farqlanadi va har bir yo'nalish bo'yicha alohida hisoblanadi.

Huquqlarning buzilishi

Ko'rilgan barcha tibbiy sug'urta turlari bir xil printsiplarga asoslanadi. Agar ushbu dalillardan biri aniqlansa, fuqarolarning sifatli tibbiy yordam olish huquqi buzilgan deb hisoblanadi:

• Davlat dasturida nazarda tutilgan miqdorlarda yordam ko'rsatish uchun tibbiy xodimlarni noqonuniy yig'ish;
• Tibbiy muassasalarning kassasiga ko'mak berish, ko'rsatmalar berish, dorilar uchun retseptlar berish uchun mablag'larni noqonuniy yig'ish;
• Bemorlarning mablag'lari hisobiga dastur tomonidan tasdiqlangan ro'yxatdan dori-darmon va tibbiy mahsulotlarni xarid qilish;
• Tibbiy yordam ko'rsatish shartlariga rioya etmaslik;
• MXKda yordam ko'rsatishni rad etish.

Muayyan hududda qaysi turdagi sog'liq sug'urtasi mavjudligi haqida batafsil ma'lumot kompaniyadan, MHIF hududiy jamg'armasi, Sog'liqni saqlash qo'mitasidan olinishi mumkin.

Xalqaro amaliyot

Har qanday mamlakatda sog'liqni saqlash xizmatlarining mavjudligi asosiy muammo hisoblanadi. Sog'liqni saqlashning muhim turlariga asosan tarixiy an'analarga bog'liq. Qo'shma Shtatlarda har qanday sog'liqni saqlash sug'urtasi ixtiyoriy ravishda amalga oshiriladi. Ko'pgina mamlakatlarda davlat moliyasi dasturi yo'q. Ular uchun VHI juda muhimdir. Keksalar va muhtoj kishilar davlat dasturlarida ishtirok etadilar. Ammo barcha ish beruvchilar VHI siyosati uchun ish beruvchilarni to'laydi. Milliy sog'liqni saqlash xizmati Buyuk Britaniyada faoliyat yuritadi. VHI siyosati iste'molchilar rejadan tashqari jarrohlik muolajasi yoki tibbiy xizmat sifatini yaxshilash uchun to'lashlari mumkin. Ba'zi mamlakatlarda odatiy siyosat bilan qamrab olinmagan qo'shimcha to'lovlarni hisobga olgan holda ikkilamchi bozorda fuqarolar uchun tibbiy sug'urtalash turlari ishlab chiqilmoqda. Evropada davlat tomonidan qo'llab-quvvatlanadigan dasturlar mavjud. Lekin moliyalashtirishning eng muhim manbai majburiy sug'urta polisi hisoblanadi.